Introdução

Eu tenho uma doença chamada Glaucoma. É uma doença que afeta a visão permanentemente e, se não controlada, pode causar cegueira.

Ela não tem cura, no sentido de que o dano feito é permanente e ela sempre pode voltar, mas a boa notícia é que o avanço dela pode ser detido, e então dizemos que está controlada.

Mas toda hora alguém me pergunta: "O que você tem no olho?"

Bem, se você quer mesmo saber e não tem estômago fraco, vou explicar :)

De maneira alguma essa é uma página técnica e ela tem várias imprecisões. É direcionada para leigos, para ajudar a entender o que é glaucoma e como se sente um paciente.

Pressão Intra Ocular (PIO)

Eu não sabia, mas o olho tem uma pressão interna. Não tem nada a ver com a pressão sanguínea. É a pressão do liquido interno do olho. Sim, uma parte do olho é preenchida por um líquido. A pressão é o resultado de quanto líquido tem dentro daquele espaço limitado dentro do olho. Quanto mais líquido dentro do mesmo espaço, maior a pressão, claro. É que nem um pneu. Quanto mais ar você põe dentro, mais pressão fica dentro do pneu.

Acontece que esse líquido é produzido dentro do olho constantemente. Mas ele não fica lá, normalmente ele é escoado para fora também. O quanto de líquido que tem dentro do olho então é o resultado do balanço de quanto é produzido e quanto é escoado. Entendeu? Abre a torneira da pia, mas bloqueia o ralo. Vai encher, certo? Agora, destampa o ralo. Se o ralo escoa o mesmo que a torneira joga, o nível da água fica constante.

E assim é no nosso olho.

A pressão intra ocular (PIO) é medida em mmHg, e seus valores normais vão de 12 a 17 mmHg, sendo 17 a 21 considerada alta mas não patológica, um estado de atenção, até 24 mmHg, dependendo da pessoa, não há problemas e acima disso certamente a encrenca começa, como veremos a seguir.

Nervo Óptico

O olho é que nem uma câmera fotográfica, você já deve ter ouvido falar disso. Bem, a luz é projetada no fundo do olho, sobre uma área sensível chamada retina, que é um tapete de células que captam as informações luminosas e as transformam em impulsos nervosos, formando a imagem.

Acontece que essa imagem não fica no olho, já que lá ela não tem nenhum valor. Ela tem de chegar ao cérebro, que é onde ela vai ser interpretada (processada) de uma maneira que você possa entender.

E como a imagem é levada até o cérebro? Bem, os impulsos nervosos formados na retina são levados até o cérebro através do nervo óptico. Espécie de fibra óptica feita de células nervosas, que liga o seu olho à área do cérebro que irá interpretar os impulsos e formar uma imagem que você entenda.

Comigo até agora? Ótimo. Esse nervo está conectado à retina, como eu disse. Mas você deve estar pensando: "Se ele está conectado à retina, naquele ponto não pode ter célula captando luz. Se não tem, não tem imagem. Se não tem imagem, como que eu não enxergo dois pontos pretos, onde os nervos ópticos se inserem?"

De fato, no ponto de inserção do nervo óptico não é possível ter imagem e você tem, então, dois pontos cegos na sua visão. Você e todo mundo. Nenhuma imagem é formada naquela área, e não é uma área muito discreta. Mas, e como que a gente não vê isso?

Lembra do lance do cérebro interpretando? Pois então, ele interpreta a imagem e na área que não tem nada, pois corresponde a inserção do nervo óptico, ele preenche com um padrão igual ao que tem em volta. Ou seja se você está olhando pra uma parede branca naquela área, ele coloca branco na parte vazia e pronto, você nem nota.

O Glaucoma

Bem, agora temos uma idéia básica de como as coisas deveriam funcionar. No glaucoma elas não são bem assim. Por diversos motivos, o líquido produzido pelo olho pode não ser escoado, ou ser muito pouco escoado, como se o ralo do exemplo da torneira entupisse. Que acontece? O líquido passa a se acumular dentro do olho. E ai a pressão começa a aumentar, já que o olho não tem como inchar.

Isso começa a estressar as paredes do olho e algum lugar tem que ceder, conforme a pressão aumenta. Adivinha qual é o ponto mais fraco, de menor resistência na parede do olho?

O nervo óptico, exatamente. É lá que começa a ceder, e as células nervosas que o compõem começam a morrer devido a pressão. Se a célula morre, ela não tem como levar a imagem da retina para o cérebro. Então a pessoa deixa de enxergar a área correspondente, mesmo que a imagem esteja se formando na retina normalmente.

Como você não percebe isso? Bem, eventualmente percebe, mas demora. Porque o seu cérebro, quando não recebe impulsos daquela área, ele faz que nem ele faz na área que o nervo óptico se insere: preenche com o padrão em volta. E vai preenchendo, e você não nota que sua visão, na verdade está diminuindo. Além disso, uma grande porção de células do nervo óptico tem que morrer, porque tem redundância, ou seja, cada área é coberta por muitas células. E também o dano em geral ocorre primeiro na visão periférica, na qual normalmente não se presta muita atenção.

E essa é a tragédia: você só percebe quando a coisa está adiantada e resta muito pouco o que salvar.

Note que se a pessoa tem uma pressão alta, mas seu nervo está bem, sem dano e a visão não se altera, ela não tem glaucoma. Ela tem pressão alta. Glaucoma é o quadro completo de dano no nervo óptico. O quanto de pressão dispara isso varia de pessoa pra pessoa.

Porque o "ralo" entope

O "ralo" na verdade é um canal circular na junção da íris com a córnea. Íris é a parte colorida do olho e córnea o domo transparente acima da íris e da pupila (parte preta), que fica cheio de líquido.

Quando o ângulo entre a íris e a córnea é estreito demais, o escoamento fica prejudicado. Ele pode ser estreito e de repente se fechar, por algum motivo, como stress, ai o escoamento para. Esse é o glaucoma de ângulo fechado, e nele o aumento de pressão acontece de maneira súbita, e em geral causa dor. è um dos poucos que tem sintomas notáveis. Nos outros a pressão sempre foi alta ou aumenta aos poucos, e o olho se acostuma com aquilo não dando alarme.

Às vezes essa parte acumula sujeira, como pigmento da íris e entope a passagem.

Em outros casos a malha abaixo do ralo, que é como se fosse um filtro, é muito grossa, deixando furos muito pequenos ou inexistentes, ai o escoamento é bem deficiente. Isso é genético. Eu sou um desses casos.

Os exames

Como se detecta o Glaucoma? Como se mede o dano causado? Como exames, claro!

O mais básico é a medida de PIO através do tonômetro, que é um aparelho oftalmológico que encosta no seu olho e mede a pressão. ENCOSTA NO OLHO? Sim, mas calma, obviamente antes o seu médico pinga um colírio anestésico. Você encosta o rosto no aparelho, ele pede para você não piscar e você verá uma grande luz azul. É rápido e indolor.

Depois o seu médico vai querer dar uma olhada no ângulo da sua córnea com a íris, esse é a gonoscopia. Não é divertido, ele enche de gel o seu olho, encosta uma lente, é bastante incômodo, mas não dói.

Ele então irá querer uma contagem de fibras nervosas no nevo óptico, e isso é feito num aparelho acoplado a um computador. Chama GDX e dá uma belo panorama do seu nervo óptico. Não dói e nem incomoda, é bem tranqüilo.

E tem o mais vital de todos: a Campimetria. Ela é que vale de verdade, pois é quem diz o quanto você está enxergando. Você coloca o rosto num apoio que fica dentro de um domo, uma semi esfera na vertical. Ele é pintado de branco e tem uma câmera no fundo. Essa câmera aparece como um pontinho preto que no início do exame se mostra amarelo. Serve para ver se você não está desviando o olho. Ele tem que ficar fixo no meio do campo.

O exame é feito com um olho de cada vez e o outro é tampado.

Então o computador começa a projetar pontos luminosos de diferentes intensidades no campo e você aperta um mouse para avisar quando viu o ponto. Sem desviar o olhar, lembre-se.

Eu o acho cansativo, chato e altamente aflitivo. Mas é o mais importante. Esse exame pode ser feito com duas técnicas, full threshold ou SITA.

Full threshold é muito mais demorado. Para cada ponto ele joga uma luz. Se você enxergou, ele diminui 4 db. Enxergou? Diminui mais 4 db. Não enxergou, ele aumenta 2db até determinar o quanto você enxerga. Demora pra sempre. O SITA utiliza uma técnica diferente, baseada em algoritmos Baesyanos e é bem mais rápida.

Bom, e tem o exame de fundo de olho, para ver o estado da sua retina, feito caso sua pressão baixe demais depois do tratamento. Tem essa: a pressão não pode abaixar demais senão a sua retina começa a ser afetada. O médico põe uma espécie de capacete com uma lente e uma lanterna acopladas. Não dói nada e nem incomoda muito.

Uma dica importante é fazer a medida de PIO (com o tonômetro) pelo menos uma vez na vida. Se você enxerga bem, não há motivos para ir ao oftalmo, certo? Porém, como o glaucoma é em geral assintomático, é sempre bom checar a pressão uma vez na vida, mesmo que se enxergue bem para poder dormir tranquilo, sabendo que está tudo em ordem.

Colírios

Ao ser diagnosticado com glaucoma, o que fazer para preservar a sua visão? Bem, o importante é preservar o máximo possível de fibras nervosas do nervo óptico. E como é a pressão que as está matando a estratégia principal é diminui-la.

Existem alguns jeitos de fazer isso e o mais comum é a pessoa começar a usar colírios de controle. Alguns são bloqueadores, que impedem que o líquido seja produzido. O escoamento é deficiente, mas com menos líquido produzido ele dá conta. É o caso do Cosopt, por exemplo.

Outros colírios estimulam o escoamento por uma outra via, que não o canal entupido. O Xalantan faz isso, estimulando a via úveo-escleral.

Alguns fazem as duas coisas, como o Alphagan.

O médico pode receitar um ou mais colírios, dependendo do caso.

Cirurgia

E se os colírios não derem conta? Se a pressão não ficar tão baixa como se deseja, e o dano continuar progredindo?

Nesse caso há a cirurgia, chamada de trabeculectomia. Ela basicamente vai fazer um novo ralo para você, criando uma bolha abaixo da conjuntiva e comunicando a câmera anterior com a conjuntiva. assim o líquido é escoado da câmera anterior para a bolha, da bolha para a conjuntiva onde é absorvido pela circulação.

Como isso envolve criar uma estrutura nova no seu olho ele tem que ser dissecado e você não quer estar acordado nessa hora, então eles te dopam com Dormonid que, além de te fazer dormir, tem o abençoado (nesse caso) efeito de causar amnésia de curto prazo. Você esquece a coisa toda.

A cirurgia permite alta no mesmo dia e dura pouco mais de uma hora. O processo de recuperação é meio lento e pode demorar duas semanas. A coisa toda não é divertida, lamento informar. Não é nenhuma cirurgia cardíaca, claro, mas também não é nenhum LASIC pra miopia.

Depois de feita a cirurgia a abertura que comunica a câmera anterior à recém feita bolha é fechada em sua maior parte com pontos, que o médico pode tirar para ir regulando a drenagem e, assim, a pressão. Esse controle é muito delicado, até se atingir a pressão alvo, desejada.

Enquanto isso você fica com a pupila permanentemente dilatada, tomando antibióticos por um tempo, e pingando corticóides. Na verdade você pinga tanto colírio em horário diferente que a minha esposa criou diversas entradas na crontab do computador com uma música para cada colírio tocando nos horários certos.

A visão do olho operado fica borrada, parecendo uma pintura impressionista e é bem estranho, porque seu cérebro não consegue mais fundir as imagens dos dois olhos já que elas são muito diferentes. O resultado é surreal e nada, nada agradável.

Um dos efeitos colaterais da cirurgia é que você pode desenvolver algum outro problema de visão, como miopia ou astigmatismo. Isso porque a cirurgia mexe na estrutura do olho, então pode alterar a sua forma. E miopia e astigmatismo ocorrem quando a forma do olho não é certinha e a luz não é focada na retina.

Então, na realidade, é possível que você passe a enxergar pior do que antes, no sentido que se desenvolveu um grau. Mas tenha em mente que o objetivo disso é frear o dano no nervo óptico, pois isso é irreversível (células nervosas não se regeneram). O resto um bom óculos dá um jeito.

O inverso: pressão baixa

No ajuste da cirurgia pode acontecer da pressão baixar demais e isso não é bom pra sua retina. Se cair abaixo de 5 mmHg é mau sinal. Tem que subir de novo.

Você pode fazer isso de maneiras diferentes. Um dos jeitos é refazer a cirurgia. Tuuuuudo de novo.

Outro é dando uma injeção de sangue no seu olho. Calma, respira fundo. Sim, eu passei por isso.

A idéia é que se a pressão está baixa provavelmente a comunicação com a bolha está muito larga. Um jeito de estreitar ela é estimular a cicatrização. E um poderoso cicatrizante natural é o seu próprio sangue.

Então tira-se um pouco de sangue da sua veia com uma seringa e injeta-se na bolha. Não, não te dopam pra isso. Você pinga um colírio anestésico, mas você ainda sente a coisa toda. Não se mexa! Isso. O médico então injeta duas vezes sangue na bolha.

Agora, como a bolha se comunica com a câmera anterior, é claro que sangue vai vazar para lá e sujar o líquido. Se você fica parado, quieto, o sangue se deposita no fundo da câmara e você consegue ver mais ou menos claramente. Mas se você se mexe ele se agita e você vê claramente o nível do sangue se mexendo, como um oceano de sangue.

Uma das experiências mais surreais que já passei. Nada agradável, também.

Em duas ou três semanas o sangue é reabsorvido e tudo volta ao normal.

Acompanhamento Periódico

Como glaucoma é controlado e não curado, é sempre importante que se faça um acompanhamento periódico pro resto da vida. Só pra ter certeza de que está tudo bem e não há progresso. Campimetria, lamento informar, é para sempre agora. Espero que eles melhorem a técnica para não ser tão aflitivo, a tecnologia melhora a cada dia :)

De resto a vida continua normalmente. É preciso entender que todo mundo tem limitações, e aceitar as suas e aprender a trabalhar elas é o desafio de todos nós.